فرم مصاحبه مشاوره ای با دانش آموزان مدرسه

فرم مصاحبه مشاوره ای با دانش آموز

مشخصات فردی:

کد دانش آموز:                               سن:                                    محل تولد:                                                 پایه تحصیلی:

مدرسه:                                                                        ارجاعی توسط:

تاریخ مراجعه:

نام و نام خانوادگی مصاحبه گر:

سوابق اختلال یا مشکل:

سابقه ی اختلال یا بیماری حاد در گذشته : دارد             ندارد            نوع اختلال یا مشکل:

سن ابتلاء:

سابقه ی بیماری عصبی-روانی دربین اعضای خانواده: دارد                  ندارد

نسبت فرد با دانش آموز:

نوع بیماری یا اختلال:

وضعیت کنونی اختلال یا بیماری:

مشخصات اعضای خانواده:

نام

نسبت

سن

وضعیت تاهل

تحصیلات

شغل

بیماری خاص

ملاحظات:

وضعیت رشد جسمانی وشناختی و اجتماعی:

وزن هنگام تولد:

قد هنگام تولد:

رشد جسمانی در دوره کودکی:

رشد شناختی در دوره کودکی:

رشد اجتماعی در دوره کودکی:

وضعیت عملکرد تحصیلی در دوره کودکی:

وضعیت عملکرد تحصیلی در حال حاضر:

نوع مشکل یا بیماری:

شرح مشکل از زبان مراجع (دانش آموز):

اقدامات صورت گرفته در زمینه ی حل مشکل یا اختلال:

تشخیص بالینی:

اقدامات درمانی (مشاوره ای) صورت گرفته:

رهنمودها و تکالیف درمانی (مشاوره ای):

پیگیری: