فرم مشاوره فردی دانش آموز

فرم شماره 1( اطلاعات شخصی )

نام و نام خانوادگی :                              سن               شماره ملی :                        کلاس:               نام پدر :     میزان تحصیلات پدر:                          شغل پدر:                       میزان تحصیلات مادر:                        شغل مادر:

تلفن تماس ثابت :                                    تلفن همراه پدر:                             آدرس محل سکونت:

اطلاعات در زمینه های تحصیلی :

_ در سال تحصیلی گذشته در کدام دروس از توانمندی بیشتری برخوردار بوده اید؟

دروس پایه                دروس حفظ کردنی

_  فکر می کنید در کدام دروس از از استعداد خاصی برخوردارید؟

دروس پایه                دروس حفظ کردنی

_ یادگیری کدام دروس برای شما مشکل بوده است؟

دروس پایه                دروس حفظ کردنی

_ چه مقدار با مهارت های تحصیلی آشنایی دارید ؟

زیاد                  کم                  متوسط              آشنایی ندارم

_ آیا در مطالعه دروس از برنامه ریزی خاصی استفاده می کنید ؟

بلی              خیر

_ آیا خانواده شما در انجام فعالیت های مدرسه با شما همکاری دارند ؟

بلی              خیر

_  آیا اهداف تحصیلی شما جهت ادامه تحصیل و شغل مشخص شده است ؟

اگر جواب مثبت است ذکر کنید .

_ آیا از قوانین هدایت تحصیلی و بخشنامه های موجود در این زمینه اطلاعات لازم دارید؟

بلی            خیر

اطلاعات در زمینه های بهداشت روان :

1. آیا در خصوص مهارت های زندگی تاکنون آموزش دیده اید ؟

بلی           خیر

2. آیا با مشکلات فردی و خانوادگی در زندگی خود مواجه هستید ؟ اگر جواب مثبت است ذکر کنید.

3. آیا در روابط دچار مشکل هستید ؟

بلی          خیر

4. آیا برای خود هدفی انتخاب نموده اید ؟

بلی        خیر

اطلاعات مربوط به ویژگی های خانوادگی :

1-تعداد اعضای خانواده ……………………

2-تعداد برادر ………………………..             تعداد خواهر …………………………..

3- وضعیت مالی و اقتصادی :

خوب                           متوسط                         ضعیف

4- وضعیت منزل :

استیجاری               شخصی              با سایر افراد زندگی می کنم

5- فوت پدر :    بلی               خیر            فوت مادر :   بلی              خیر

6- متارکه پدر یا مادر یا طلاق :   بلی            خیر

7- بیماری مزمن دارید : بلی             خیر

در صورت وجود بیماری بنویسید :

اگر اظهار نظر خاصی دارید :

با تشکر